Καλοήθης Υπερπλασία του Προστάτη

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ)  αφορά την πλειονότητα των ανδρών που ξεπερνούν την ηλικία των 60 χρόνων. Ο προστάτης αδένας φυσιολογικά διογκώνεται – μεγαλώνει με την ηλικία. Συχνά και θα πρέπει να το τονίσουμε, μπορεί να συνυπάρχει καλοήθης υπερπλασία του προστάτη και καρκίνωμα στον προστάτη ,όμως θα πρέπει αυτές τις δύο καταστάσεις να τις ξεχωρίσουμε, διότι είναι διαφορετική και η θεραπεία που χρειάζονται.

Ο καλύτερος τρόπος για να ξεχωρίσουμε τη μία από την άλλη πάθηση εξακολουθεί να είναι η δακτυλική από το ορθό εξέταση του προστάτη (digital rectal examination), , όπου παρουσιάζονται και τα ευρήματα στη μία ή την άλλη περίπτωση (καλοήθη υπερπλασία ή στον καρκίνο) και ο εργαστηριακός προσδιορισμός του ειδικού προστατικού αντιγόνου ή του PSA, από τα αρχικά των λέξεων prostate specific antigent.

Όταν υπάρχουν ευρήματα θετικά για καρκίνωμα ή υποψία στην δακτυλική εξέταση, ή όταν η τιμή του PSA είναι αυξημένη, ακολουθεί ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος του προστάτη ή ακόμη και το έγχρωμο Doppler, με τον ειδικό ηχοβολέα (κεφαλή) που εισάγεται από το ορθό. Ανεξάρτητα από την παρουσία ενδεικτικών ή μη ευρημάτων, προβαίνουμε σε βιοψία τόσο των ύποπτων περιοχών όσο και προκαθορισμένων σημείων, με την ειδική βελόνη που διαθέτει το μηχάνημα (υπερηχοτομογραφικά κατευθυνόμενη, διορθική βιοψία του προστάτη).

Για να κατανοήσουμε καλύτερα την αιτιολογία και την παθογένεια της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ), θα αναφερθούμε πρώτα σε ορισμένα ιστολογικά δεδομένα, που θα μας βοηθήσουν να αντιληφθούμε και να εξηγήσουμε καλύτερα και την συμπτωματολογία της, αλλά και τους τρόπους αντιμετώπισης και θεραπείας των ασθενών με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.

Εξετάζοντας λοιπόν τον φυσιολογικό προστάτη, τον προστάτη των νεαρών ατόμων, μέχρι την ηλικία των 40 χρόνων, διακρίνουμε την ανατομική του κάψα ή χειρουργική κάψα, που είναι ινώδης συνδετικός ιστός, ενώ στο κέντρο του διακρίνουμε την εγκάρσια διατομή της ουρήθρας.

Μεταξύ των δύο αυτών στοιχείων υπάρχουν οι αδενοκυψέλες των εξωκρινών αδένων, που συνιστούν το παρέγχυμά του και μεταξύ των αδενοκυψελών υπάρχουν διαφραγμάτια, που αποτελούνται κυρίως από λείες μυϊκές ίνες, από λιγότερες ελαστικές και ακόμη λιγότερες ινώδους συνδετικού ιστού, που αποτελούν το στρώμα του προστάτη.

Στη μακροσκοπική του εμφάνιση ο φυσιολογικός προστάτης, όταν τον δούμε κατά μέτωπον και εκ του πλαγίου, αλλά σχεδιάζοντας και τα επί μέρους εσωτερικά του τμήματα, διακρίνουμε σ΄ αυτόν την καλούμενη περιφερική ζώνη (peripheral zone), που βρίσκεται προς τα κάτω, στο κορυφαίο του τμήμα, αλλά και προς τα οπίσω, όπως και την πρόσθια ζώνη (anterior fibromuscular stroma), που έχει ινομυώδη υφή.

Εσωτερικά και υψηλότερα της περιφερικής ζώνης, η οποία είναι παχιά προς τα κάτω και λεπτύνεται όσο ανερχόμαστε προς τα επάνω, βρίσκεται η κεντρική ζώνη (central zone), που είναι ανεπτυγμένη αποκλειστικά όπισθεν της ουρήθρας και διατρέχεται από τους δύο εκσπερματιστικούς πόρους, που καταλήγουν στο σπερματικό λοφίδιο.

Γύρω από την ουρήθρα και σε μικρή κατά μήκος έκταση, βρίσκεται η ονομαζόμενη μεταβατική ζώνη (transition zone), που αποτελεί μόνο το 5% του συνολικού όγκου του προστάτη, το 95% του οποίου αποτελείται από την περιφερική και την κεντρική ζώνη.

Τα αδενικά στοιχεία όλων αυτών των ζωνών είναι πανομοιότυπα, εξ ού και η ομοιομορφία στην εγκάρσια διατομή του φυσιολογικού προστάτη .

Εξετάζοντας την εγκάρσια διατομή του προστάτη του ενήλικα, βλέπουμε να υπάρχουν διαφοροποιήσεις. Πιο συγκεκριμένα διακρίνουμε πάλι την ανατομική κάψα και την ουρήθρα , η οποία είναι συνήθως διευρυσμένη και επιμηκυσμένη κατά τον προσθιοπίσθιο άξονα περιβαλλόμενη από έναν καλοήθη όγκο, οζώδους σύστασης.

Ο όγκος αυτός προέρχεται από την υπερπλασία της ομάδας των περιουρηθραίων αδένων και των στρωματικών στοιχείων (λείες μυϊκές ίνες) των περιουρηθρικών ιστών, που καταλαμβάνουν τη θέση γύρω από την ουρήθρα, αλλά κυρίως από την υπερπλασία των αδένων της μεταβατικής ζώνης, που διατάσσονται σε οζώδεις σχηματισμούς.

Αυτός ο όγκος είναι η καλούμενη καλοήθης υπερπλασία, που έχει απωθεί το υπόλοιπο παρέγχυμα στην περιφέρεια και το πιέζει πάνω στην ανατομική κάψα, δημιουργώντας έτσι την ονομαζόμενη χειρουργική κάψα του προστάτη.

Αιτιολογία και Παθογένεια

Όσον αφορά την αιτιολογία της ΚΥΠ, έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις (θεωρίες σχηματισμού) από τις οποίες επικρατέστερες φαίνονται α, η επανεμφάνιση της ενδογενούς ικανότητας των μεσεγχυματικών κυττάρων του ουρογεννητικού σωλήνα να πολλαπλασιάζονται και να σχηματίζουν προστατικό ιστό και β, οι αλλαγές στη σχέση των ορμονών που ρυθμίζουν τη λειτουργία και ανάπτυξη του προστάτη, στους ενήλικες.

Αυτές οι αλλαγές σχετίζονται τόσο με την ελάττωση των επιπέδων παραγωγής της τεστοστερόνης, όσο και με την αύξηση της μετατροπής της τεστοστερόνης του ορού σε οιστρογόνα, στον λιπώδη ιστό των οργάνων.

Σημεία  ενδεικτικά των ορμονικών επιδράσεων στην ΚΥΠ, αποτελούν τόσο η απουσία  εμφάνισης της σε άνδρες που έχουν ευνουχιστεί πριν την εφηβεία, όσο και η υποστροφή που παρατηρείται σ΄ αυτήν (την ΚΥΠ), όταν γίνει ορχεκτομή σε ενήλικα άτομα.

Είναι επιβεβαιωμένο ακόμη, ότι η ΚΥΠ σχετίζεται άμεσα με τη δράση των ανδρογόνων και ιδιαίτερα της διυδροτεστοστερόνης, που είναι το κύριο ενδοκυτταρικό ανδρογόνο μέσα στον προστάτη.

Όσον αφορά την απόφραξη της ουρήθρας που προκαλείται από την ΚΥΠ, φαίνεται αυτή να ανταποκρίνεται στην  κλασσική άποψη της αυξημένης ουρηθρικής αντίστασης από την συμπίεση της ουρήθρας, που προκαλεί ο όγκος, η μάζα της ΚΥΠ (μηχανική απόφραξη της ουρήθρας), που συμπληρώνεται όμως από την δυναμική απόφραξη της ουρήθρας, που προκαλεί η τάση των λείων μυϊκών ινών της χειρουργικής κάψας και του στρώματος γύρω από την ουρήθρα και τον αυχένα της κύστης.

Η συνεχής σύσπαση, η τάση αυτή των λείων μυϊκών ινών, οφείλεται στη διέγερση των α1 υποδοχέων τους από το Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα.

Συμπτώματα και Εργαστηριακά Ευρήματα

Τα συμπτώματα που παρουσιάζουν οι περισσότεροι από τους ασθενείς με ΚΥΠ, είναι εκείνα που έχουν αναλυτικά παρουσιαστεί στο Κεφάλαιο της «Χρόνιας απόφραξης της ουρήθρας» και προέρχονται από τις μεταβολές που παρουσιάζονται στη λειτουργία της κύστης, λόγω της αυξημένης ουρηθρικής αντίστασης.

Έχει παρατηρηθεί ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους, του όγκου που αποκτά ο υπερπλαστικός προστάτης και της παρουσίας ή όχι, όπως και της έντασης των ενοχλημάτων που προκαλούνται από την απόφραξη της ουρήθρας.

Εδώ πρέπει να αναφέρουμε ότι τα ενοχλήματα που ο ασθενής αισθάνεται, αποτελούν τα υποκειμενικά ευρήματα της εξέτασης, όπως η συχνουρία, ημερήσια και νυκτερινή, η δυσουρία και η επιτακτική ούρηση, η αιματουρία και η επίσχεση των ούρων, οξεία ή χρόνια.

Τα ενοχλήματα αυτά πρέπει να συνεκτιμώνται με τα αντικειμενικά ευρήματα από τις εργαστηριακές εξετάσεις (υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη, παρουσία υπολειπόμενου ποσού ούρων, επιπτώσεις στη λειτουργία και μορφολογία του ανώτερου ουροποιητικού), για να αποφασιστεί αν θα προχωρήσουμε στην εφαρμογή κάποιου θεραπευτικού, φαρμακευτικού σχήματος ή όχι ή θα εφαρμόσουμε κάποια χειρουργική επέμβαση.

Θεραπεία

Η φαρμακευτική θεραπεία στην ΚΥΠ, εφαρμόζεται στις περιπτώσεις με ήπια ενοχλήματα, κυρίως συχνουρίας, επιτακτικής ούρησης και ήπιας δυσουρίας, με τον έλεγχο του Ουροποιητικού (με τους υπερήχους ή την ενδοφλέβια ουρογραφία) σε φυσιολογικά όρια ή σε περιπτώσεις ασθενών με βαρύτερα ενοχλήματα που δεν θέλουν ή δεν μπορούν, για άλλους λόγους να χειρουργηθούν ή θέλουν να αναβάλλουν για κάποιο χρονικό διάστημα την εγχείρηση.

Η φαρμακευτική θεραπεία έχει δύο σκέλη

Το πρώτο σκέλος αποτελούν τα φάρμακα εκείνα που ελαττώνουν το μέγεθος του προστάτη (τη μάζα της ΚΥΠ) και εδώ υπάγονται διάφορα βότανα ή φυτικά εκχυλίσματα (Fudaril, Libeprosta), με άγνωστο μηχανισμό δράσης και κυρίως τα φάρμακα εκείνα, που αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου 5-α-αναγωγάση (Proscar, Avodart).

Τα ένζυμο αυτό είναι υπεύθυνο για την μετατροπή στα κύτταρα του προστάτη, της τεστοστερόνης σε διϋδροτεστοστερόνη, που σχετίζεται με τη δημιουργία της ΚΥΠ .

Παρατηρήθηκε ότι η χρήση των φαρμάκων αυτών, ιδία η παρατεταμένη και μακροχρόνια, ελαττώνει σημαντικά το μέγεθος του προστάτη και βελτιώνει τα συμπτώματα του ασθενή, μέσω της μείωσης της μηχανικής απόφραξης της ουρήθρας, από τον υπερπλαστικό αδένα.

Το δεύτερο σκέλος, αποτελούν τα φάρμακα εκείνα που δρούν επι των α1 αδρενεργικών υποδοχέων του αυχένα της κύστης και των λείων μυϊκών ινών του προστάτη (Xatral, Pradif, Omnic) από την χάλαση των οποίων, ελαττώνεται ή μειώνεται η δράση της δυναμικής απόφραξης της ουρήθρας .

Πολύ καλύτερα αποτελέσματα αναφέρονται από μελέτες ασθενών, που χρησιμοποιούν συνδυασμό φαρμάκων των δύο αυτών κατηγοριών.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται στους ασθενείς με έντονα υποκειμενικά ενοχλήματα ή με ηπιότερα, αλλά ενοχλητικά που δεν υποχωρούν με τη φαρμακευτική θεραπεία ή άνδρες με αντικειμενικά ευρήματα (συχνές υποτροπές ουρολοιμώξεων, υπολειπόμενο ούρων, λιθίαση της κύστης, επιπτώσεις στη μορφολογία και τη λειτουργία του μέσου και ανώτερου ουροποιητικού), η οποία χειρουργική θεραπεία τους απαλλάσσει οριστικά από το αποφρακτικό αίτιο της ουρήθρας.

Η εγχείρηση, η προστατεκτομή όπως επικράτησε να λέγεται, γίνεται με ραχιαία συνήθως αναισθησία και με ανοικτή προσπέλαση, ενώ ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση ή διουρηθρικά με τον ασθενή τοποθετημένο σε θέση γυναικολογική.

Η ανοικτή προστατεκτομή γίνεται με υπερηβική προσπέλαση της κύστης, με τομή κάθετη (υπομφάλια) ή εγκάρσια (τομή Pfannestiel),με δύο κυρίως τρόπους, που καθορίζονται από το μέγεθος του προστάτη, το οποίο εκτιμάται με τη δακτυλική εξέταση και με τους υπερήχους, ακριβέστερα με τη διορθική κεφαλή), αλλά και από την τυχόν συνυπάρχουσα παθολογία της κύστης.

Έτσι οι μικρού μεγέθους προστάτες, τα μικρού μεγέθους αδενώματα όπως συχνά λέμε, όπως και οι περιπτώσεις που παρουσιάζουν λιθίαση στην κύστη ή εκκολπώματα ή θηλωματώδεις όγκους, αντιμετωπίζονται με διάνοιξη της κύστης (διακυστική προστατεκτομή, transvesical prostatectomy), που αφαιρεί το αδένωμα και προσφέρει συγχρόνως τη δυνατότητα άμεσης επισκόπησης της κύστης.

Αντίθετα οι μεγάλου μεγέθους προστάτες αντιμετωπίζονται με την οπισθοηβική προστατεκτομή (retropubic prostatectomy) ή προστατεκτομή Millin, από αυτόν που πρώτος την εφάρμοσε, που γίνεται με διάνοιξη της πρόσθιας επιφάνειας του προστάτη, χωρίς να ανοίξουμε την κύστη, η οποία απλώς απωθείται προς τα επάνω. Με τον τρόπο αυτό γίνεται καλύτερα η αιμόσταση και ελέγχεται η μετεγχειρητική αιμορραγία, ενώ ακόμη η νοσηρότητα της εγχείρησης είναι μικρότερη.

Διουρηθρική προστατεκτομή

Η διουρηθρική προστατεκτομή – κατά τον κόσμο ‘’ αρίδα ‘’ (transurethral prostatectomy) γίνεται χωρίς εξωτερική τομή, με ειδικό εργαλείο τον ηλεκτροτόμο (resectoscope), που εισάγεται στην κύστη δια της ουρήθρας.

Ο ηλεκτροτόμος είναι εφοδιασμένος με οπτικό σύστημα και φωτισμό, που προσφέρουν τη δυνατότητα της ευκρινούς παρατήρησης, της ουροδόχου κύστης και της οπίσθιας ουρήθρας (γύρω από την οποία βρίσκεται ο προστάτης), όπως και με ηλεκτρικό σύστημα, που μέσω ειδικής αγκύλης (loop) κινούμενης παλινδρομικά προς τα εμπρός και προς τα οπίσω, παρέχει ρεύμα για να κόβει ή ρεύμα για να καυτηριάζει η αγκύλη.

Έτσι η αγκύλη κατευθυνόμενη κατάλληλα από τον χειρουργό, κόβει τον προστάτη σε μικρά κομμάτια, που με το υγρό που συγχρόνως χορηγείται παρασύρονται στην κύστη, από την οποία στη συνέχεια αφαιρούνται . Η διουρηθρική προστατεκτομή είναι σύντομη, δεν ξεπερνά τη μία ώρα, είναι ασφαλής μέθοδος, ελέγχει καλύτερα την αιμόσταση και έχει πολύ μικρή νοσηρότητα, συγκρινόμενη με τις ανοικτές μεθόδους, όπου ο καθετήρας Foley, που εφαρμόζεται στην κύστη αφαιρείται μετά από 5 και πλέον ημέρες, ενώ στη διουρηθρική τη 2η μετεγχειρητική ημέρα.

Σημαντικά Σημεία

• Καταλάβουμε ότι μπορεί να υπάρχει και υπερπλασία (διόγκωση) του προστάτη και καρκίνωμα μαζί.
• Και μετά την αφαίρεση του προστάτη είτε ανοικτά είτε διουρηθρικά ο προστάτης ξαναδημιουργείται. Αυτό σημαίνει ότι δεν αλλάζουν καθόλου οι πιθανότητες αναπτύξεως καρκινώματος.

Μία φορά τον χρόνο και άνω των 50 χρόνων πρέπει να κάνουμε :

• PSA και Δακτυλική εξέταση
  
• Στην περίπτωση που διαπιστωθεί κάτι ύποπτο τότε προβαίνουμε στον πλήρη έλεγχο που πρέπει κι έχουμε αναφέρει στο άρθρο μας που αφορά τον καρκίνο του προστάτη