Ο Καρκίνος της Ουροδόχου Κύστης

Καρκίνος ουροδόχου κύστης, συμπτώματα διάγνωση θεραπεία

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης έρχεται δεύτερος σε συχνότητα, μετά τον καρκίνο του προστάτη, και παρουσιάζει μία προτίμηση προς τους άνδρες (σχέση ανδρών- γυναικών με όγκο στην κύστη 3:1)
Οι καπνιστές παρουσιάζουν στο πενταπλάσιο την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου στην κύστη, όπως και τον κίνδυνο των υποτροπών που χαρακτηρίζουν τους όγκους αυτούς σε σύγκριση με τους μη καπνιστές.
Τα τσιγάρα περιέχουν τις καρκινογόνες ουσίες 4-αμινοδιφενύλιο και 2-ναφθυλαμίνη, που απεκκρίνονται στα ούρα των καπνιστών και είναι ουσίες παρόμοιες με την ανιλίνη, την αρωματική αμίνη που περιέχεται στα ούρα των εργαζόμενων σε χημικές βιομηχανίες, σε  βιομηχανίες χρωμάτων, πετρελαιοειδών και βιομηχανίες δερμάτων, οι εργαζόμενοι των οποίων επίσης παρουσιάζουν καρκινώματα στην κύστη.
Επίσης άλλα αίτια ανάπτυξης καρκίνου στην ουροδόχο κύστη αποτελούν η χρόνια απόφραξη των ούρων (παραμελημένος προστάτης) και ο χρόνιος ερεθισμός της κύστης (χρόνια λοίμωξη, λιθίαση, χρόνια χρήση καθετήρα).

Πρέπει να ξέρετε πως ,

Οποιαδήποτε ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ  θα πρέπει να ελέγχεται από τον ουρολόγο προς αποκλεισμό καρκίνου, ιδιαίτερα, όταν είναι ανώδυνη.

Kυστεοσκόπηση – Cystoscopy

Η κυστεοσκόπηση αποτελεί μία από τις σημαντικότερες διαγνωστικές ουρολογικές εξετάσεις. Το κυστεοσκόπιο εισέρχεται δια της ουρήθρας στον άνδρα ή την γυναίκα και μ’ αυτόν τον τρόπο επισκοπείται η ουρήθρα,ο προστάτης (στον άνδρα) και φυσικά η ουροδόχος κύστη και κατ’ επέκταση όλα τα ανατομικά στοιχεία αυτής.

Η εξέταση θεωρείται και είναι από τις πλέον σημαντικότερες διότι δίνει απαντήσεις σε πάρα πολλά διαγνωστικά προβλήματα.Ο ουρολόγος σας θα πρέπει  να προβεί στην  κυστεοσκόπηση στις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχουν υποτροπιάζουσες (συχνές) λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (ουρολοιμώξεις) , αίμα στα ούρα  (αιματουρία), απώλεια του ελέγχου της κύστης,επώδυνη ούρηση, χρόνιο πυελικό άλγος, διαταραχές της ούρησης , υπερπλασία του προστάτη , λιθίαση κτλ.
Φυσικά αποτελεί το απόλυτο εργαλείο επισκόπησης κι ελέγχου σ ένα καρκίνωμα – μάζα ,θήλωμα στην κύστη, εικ1 ,ενώ η απόλυτη ένδειξη για να διενεργηθεί η κυστεοσκόπηση είναι η αιματουρία.

Εικόνα 1 . Θήλωμα στην κύστη

Συνήθως δεν υπάρχουν ειδικές οδηγίες πριν από τη εξέταση. Μπορείτε να φάτε και να πιείτε κανονικά πριν από τη κυστεοσκόπηση .Ο ασθενής τοποθετείται σε γυναικολογική θέση , δεν χρειάζεται γενική αναισθησία και ο χρόνος της εξέτασης είναι μικρός.

Μετά την κυστεοσκόπηση

μπορεί να εμφανισθεί ένα ήπιο αίσθημα καύσου κατά την ούρηση ενώ μπορεί να δείτε μικρές ποσότητες αίματος στα ούρα σας.  Αυτό δεν πρέπει να διαρκέσει περισσότερο από 24 ώρες.Ενημερώστε το γιατρό σας αν η αιμορραγία ή ο πόνος , που δεν είναι απαρραίτητο να υπάρχουν,διαρκούν πάνω από μία-δύο μέρες.
Ο γιατρός σας μπορεί να σας δώσει προληπτικά αντιβίωση για μία ή δύο μέρες μετά την εξέταση.

Επιφανειακοί ή Διηθητικοί

Οι όγκοι σταδίου Τa και Τ1, που αναφέρονται σε αρχικά στάδια περιορίζονται αντίστοιχα στο επιθήλιο μόνο ή έχουν διασπάσει τη βασική μεμβράνη και έχουν επεκταθεί στο χόριο του βλεννογόνου, ονομάζονται επιφανειακοί (μη διηθητικοί) όγκοι. Οι όγκοι Τ2, Τ3 και Τ4, που αναφέρονται σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου, έχουν επεκταθεί στο μυϊκό χιτώνα της κύστης ή το περιτόναιο και το περικυστικό λίπος ή έχουν διηθήσει και παρακείμενα όργανα και αποτελούν την κατηγορία των διηθητικών όγκων της κύστης.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ  ΤΩΝ  ΟΓΚΩΝ  ΤΗΣ  ΚΥΣΤΗΣ  εικ2

Επιφανειακοί όγκοι                                              Διηθητικοί όγκοι

– Δεν έχουν επεκταθεί στο μυϊκό χτώνα                    – Έχουν διηθήσει το μυϊκό χιτών
– Όγκοι μισχωτοί με θηλωματώδη εμφάνιση             – Όγκοι συμπαγείς, ευρείας βάσεως
– Όγκοι καλής διαφοροποίησης (grade I)                  – Αδιαφοροποίητοι όγκοι (Grade II, III)
– Σπάνιες μεταστάσεις                                                – Συχνά μεταστατικοί

Εικόνα 2. Ταξινόμηση των όγκων της κύστης

Προέλευση και Σταδιοποίηση

Στην πλειονότητα τους (90%) οι κακοήθεις όγκοι προέρχονται από το μεταβατικό επιθήλιο, ενώ οι υπόλοιποι όγκοι (10%) αντιπροσωπεύονται από τα καρκινώματα του πλακώδους επιθηλίου (7%), τα αδενοκαρκινώματα (2%) και τα σαρκώματα, που προέρχονται από τον εξωστήρα μύ.

Α. Τα καρκινώματα από το μεταβατικό επιθήλιο (transitional cell carcinomas) ταξινομούνται, σύμφωνα με το ΤΝΜ σύστημα ως προς την τοπική κατάσταση και επέκταση του όγκου (Τ), σε 4 κατηγορίες, που σχηματικά παρουσιάζονται στην εικόνα 7.1.

Οι όγκοι σταδίου Τa και Τ1, που αναφέρονται σε αρχικά στάδια και περιορίζονται αντίστοιχα στο επιθήλιο μόνο ή έχουν διασπάσει τη βασική μεμβράνη και έχουν επεκταθεί στο χόριο του βλεννογόνου, ονομάζονται επιφανειακοί (μη διηθητικοί) όγκοι, σε αντίθεση με τους όγκους Τ2, Τ3 και Τ4, που αναφέρονται σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου, έχουν επεκταθεί στο μυϊκό χιτώνα της κύστης ή το περιτόναιο και το περικυστικό λίπος ή έχουν διηθήσει και παρακείμενα όργανα και αποτελούν την κατηγορία των διηθητικών όγκων της κύστης.

Οι όγκοι της κύστης από το μεταβατικό επιθήλιο, μονήρεις ή πολλαπλοί,  παρουσιάζουν συνήθως μορφή θηλώματος, με λεπτή βάση, που επικάθεται στην επιφάνεια της κύστης και με πολλαπλές προσεκβολές, σαν μικρά πλοκάμια, που του προσδίδουν και θυσανωτή όψη. Σπανιότερα η εμφάνιση των όγκων είναι συμπαγής, με ευρεία βάση πρόσφυσης, με ανάπτυξη κατά πλάτος κυρίως και επιφάνεια ανώμαλη, σαν κουνουπίδι

Εδώ υπεισέρχεται και ο βαθμός της διαφοροποίησης των κυττάρων (grade) και αποδεικνύεται ότι οι όγκοι θηλωματώδους εμφάνισης, είναι συχνά επιφανειακοί με καλώς διαφοροποιημένα κύτταρα (grade I), ενώ οι συμπαγείς όγκοι είναι διηθητικοί και αποτελούνται από αδιαφοροποίητα κύτταρα (grade II ή III).

Β. Από τους άλλους όγκους, τα καρκινώματα από πλακώδες επιθήλιο (squamous cell carcinomas) που είναι συχνά συμπαγείς και διηθητικοί όγκοι, παρατηρούνται σε καταστάσεις χρόνιων φλεγμονών της κύστης, όπως εκείνοι που προκαλούνται από τη λιθίαση ή τα ξένα σώματα της κύστης (καθετήρες Foley), όπως και από το σχιστόσωμα της βιζαρλίασης, που ενδημεί στην Αίγυπτο κυρίως. Τα αδενοκαρκινώματα (adenocarcinomas), που είναι ελκωτικοί συνήθως όγκοι ,  εμφανίζονται κυρίως στο θόλο της κύστης και προέρχονται από τον ουραχό, ενώ όταν εντοπίζονται στη βάση της κύστης προέρχονται από υπολείμματα εμβρυϊκά του παχέος εντέρου, που εγκλωβίστηκαν στο τοίχωμα της κύστης.

Συμπτώματα και Διάγνωση:

Κύριο σύμπτωμα των όγκων της κύστης είναι στην πλειονότητα των περιπτώσεων η ανώδυνη, ολική αιματουρία, ενώ μπορεί να εκδηλώνονται και με ερεθιστικά από την κύστη συμπτώματα (συχνουρία, καύσος ή άλγος στην ούρηση, επιτακτική ούρηση), που επιμένουν ή υποτροπιάζουν γρήγορα μετά από συμπτωματική θεραπεία.

Όγκοι που εντοπίζονται κοντά στον αυχένα, μπορεί να προκαλούν αποφρακτικά συμπτώματα της ουρήθρας (δυσουρία, μειωμένης έντασης και μήκους ακτίνα των ούρων), ενώ εκείνοι που εμποδίζουν ή αποφράσσουν την κάθοδο των ούρων από τον ουρητήρα μπορεί να εκδηλωθούν με συμπτώματα χρόνιας απόφραξης του νεφρού (νεφρικός πόνος βύθιος στην οσφυϊκή χώρα ή ψηλαφητή μάζα στην πλάγια κοιλιακή χώρα).

Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό και τα συμπτώματα, την εξέταση των ούρων (αιματουρία) εικ.3 , τον υπερηχοτομογραφικό έλεγχο της κύστης και των νεφρών ή και την ενδοφλέβια ουρογραφία. Στο υπερηχογράφημα της κύστης το ανηχοϊκό, μαύρου χρώματος περιεχόμενο της κύστης, διακόπτεται από ηχογενή μορφώματα που προβάλλουν σον αυλό της και εφάπτονται ή συνέχονται με το τοίχωμα.

Στο κυστεόγραμμα, της ενδοφλέβιας ουρογραφίας, φαίνονται οι χαρακτηριστικές εικόνες έλλειψης πλήρωσης, που προκαλούνται από τους όγκους. Η κυστεοσκόπηση επιβεβαιώνει την παρουσία του όγκου και προσδιορίζει τα χαρακτηριστικά της μορφολογίας του. Όσο ευρύτερη είναι η βάση ενός όγκου και όσο συμπαγέστερη η εμφάνισή του, τόσο πιο αδιαφοροποίητος είναι ο όγκος και πιθανότερη η διήθηση του τοιχώματος της κύστης .

Εικόνα 3. Αιματουρία

Θεραπεία του καρκίνου ουροδόχου κύστης

Μετά τη διάγνωση του όγκου, ακολουθεί η διουρηθρική αφαίρεση και η βιοψία . Αν η απάντηση του Παθολογοανατόμου δείξει όγκο διηθητικό, που επεκτείνεται στο υποκείμενο μυϊκό χιτώνα, ακολουθεί και ο έλεγχος με αξονική τομογραφία, της άνω και κάτω κοιλίας, που βοηθά στη μελέτη της τοπικής κατάστασης (όγκος μέσα στο τοίχωμα ή επέκταση εκτός της κύστης ή σε παρακείμενα όργανα). Με την αξονική τομογραφία ελέγχουμε την κατάσταση των επιχωρίων λεμφογαγγλίων της κύστης (λεμφογάγγλια έξω λαγονίων αγγείων) και των οπισθοπεριτοναϊκών γαγγλίων, όπως και των συμπαγών οργάνων και των οστών της σπονδυλικής στήλης και της λεκάνης .

Ήδη αναφέρθηκε ότι οι όγκοι του μεταβατικού επιθηλίου της κύστης, διακρίνονται σε επιφανειακούς όγκους, μη διηθητικούς (όγκοι Ta και T1) και σε όγκους διηθητικούς (Τ2, Τ3 και Τ4). Ο διαχωρισμός αυτός γίνεται με τη βιοψία, όπου φαίνεται αν τα κύτταρα του όγκου, έχουν διηθήσει ή έχουν επεκταθεί στον μυϊκό χιτώνα της κύστης, ο οποίος έχει τα κύρια φλεβικά και λεμφικά αγγεία, με τα οποία μπορούν τα κύτταρα να μεταφερθούν και σε άλλα όργανα (μεταστάσεις). Ακόμη όταν υπάρχει διήθηση δεν γνωρίζουμε αν η αφαίρεση του όγκου είναι πλήρης ή αν έχει μείνει υπολειμματικός όγκος στην κύστη. Άρα οι επιφανειακοί όγκοι, που δεν φαίνεται να δημιουργούν μεταστάσεις και θεωρούνται καλοήθεις όγκοι, αφαιρούνται πλήρως με τη διουρηθρική εγχείρηση. εικ.4 ενώ οι διηθητικοί όγκοι, μπορούν να προκαλέσουν μεταστάσεις (κακοήθεις όγκοι) και με τη διουρηθρική εγχείρηση πιθανόν δεν εξαιρούνται πλήρως.

Όσον αφορά τους επιφανειακούς όγκους (pTa, pT1), αυτοί έχουν την τάση να επανεμφανίζονται αργότερα και μετά την πλήρη αφαίρεσή τους, συνοδεύονται δηλαδή από υποτροπές. Οι υποτροπές μπορεί να είναι του ίδιου συνήθως σταδίου ή και πιο προχωρημένου (αυτό παρατηρείται πιο συχνά  σε επιφανειακούς όγκους με κύτταρα αδιαφοροποίητα ή όγκους πολλαπλούς, στην αρχική τους εμφάνιση) και αυτό σημαίνει, ότι αφ΄ ενός μεν οι όγκοι παρουσιάζουν ένα είδος δυνητικής κακοήθειας, αφ΄ ετέρου δε δείχνει ότι ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενά μετά τη διουρηθρική αφαίρεση.

Η παρακολούθηση γίνεται με ασφάλεια με την κυστεοσκόπηση, που γίνεται σε τακτά, ανά τρίμηνο χρονικά διαστήματα τον 1ο και 2ο χρόνο, όπου τα μεσοδιαστήματα μπορεί να είναι και τετράμηνα και εφ΄ όσον δεν υπάρχουν υποτροπές, στη συνέχεια ο έλεγχος με την κυστεοσκόπηση γίνεται ανά εξάμηνο, μέχρι να συμπληρωθούν 5 χρόνια, από την αρχική θεραπεία (διουρηθρική αφαίρεση). Σε κάθε υποτροπή, ο κύκλος παρακολούθησης αρχίζει από την αρχή.

Όταν οι επιφανειακοί όγκοι υποτροπιάσουν, και αυτό συμβαίνει όπως ήδη αναφέρθηκε συχνότερα σε όγκους με κύτταρα αδιαφοροποίητα (pT1G3) ή όγκους με πολλαπλή αρχική εντόπιση (multifocal tumors), είναι φρόνιμο να ακολουθήσει μετά τη διουρηθρική τους αφαίρεση και συμπληρωματική θεραπεία, με σκοπό την ελάττωση της πιθανότητας για νέα υποτροπή. Η συμπληρωματική θεραπεία συνίσταται στην ενδοκυστική χορήγηση (έγχυση) διαλυμάτων χημειοθεραπευτικών παραγόντων (Μιτομυκίνης C, Αδριαμυκίνης, Μιτοξανδρόνης), που γίνεται ανά εβδομάδα, επί 6 συνήθως εβδομάδες και ελαττώνουν τις υποτροπές σε ποσοστά 25-40%. Πολύ αποτελεσματική θεωρείται η ενδοκυστική χορήγηση, με την ίδια συχνότητα, διαλύματος του εμβολίου της φυματίωσης (BCG, από τα αρχικά των λέξεων Bacille Calmette-Guerin), που ελαττώνει τις υποτροπές σε ποσοστά μέχρι 60%.

Όμως η θεραπεία αυτή, που γίνεται μέσω της διέγερσης του ανοσοποιητικού συστήματος και της αυτοάμυνας (ανοσοθεραπεία), είναι περισσότερο τοξική από τη χημειοθεραπεία και προκαλεί ερεθιστικά συμπτώματα σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, όπως και χαμηλό πυρετό και μυαλγίες στο 25% περίπου αυτών. Σπάνια, στη διάρκεια της θεραπείας προκαλείται και υψηλός πυρετός, που όταν επιμένει αντιμετωπίζεται με αντιφυματικά φάρμακα.

Όσον αφορά τους διηθητικούς όγκους, πρέπει μετά τη διουρηθρική βιοψία, να αντιμετωπίζονται πιο ριζικά. Η ριζική κυστεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση της κύστης με τον προστάτη στους άνδρες ή της κύστης με τη μήτρα και τα εξαρτήματά της στις γυναίκες, όπως και η αφαίρεση των επιχώριων λεμφογαγγλίων, αποτελεί την ενδεικνυόμενη θεραπεία.

Πού οδηγούνται τα ούρα, πού εκτρέπονται δηλαδή στη συνέχεια,  όμως μπορεί η εξαίρεσή των διηθητικών όγκων, εφ΄ όσον αυτό είναι τεχνικά εφικτό, να γίνει με την αφαίρεση μόνο του τμήματος του τοιχώματος, πάνω στο οποίο επικάθονται και το οποίο περιβάλλεται από επαρκές τμήμα υγιούς, χωρίς όγκο τοιχώματος (μερική κυστεκτομή), που δεν απαιτεί εκτροπή των ούρων.

Αυτό αφορά κυρίως τις εντοπίσεις στο οπίσθιο ή τα πλάγια τοιχώματα της κύστης, μακριά από το τρίγωνο και τα ουρητηρικά στόμια.  Αν η εντόπιση του όγκου είναι κοντά σε ένα ουρητηρικό στόμιο, μπορεί μαζί με τον όγκο να αφαιρεθεί και το τελικό τμήμα του ουρητήρα, ο οποίος βέβαια επανεμφυτεύεται στην κύστη (μερική κυστεκτομή και ουρητηρο-νέο-κυστεοστομία).

Όμως οι διηθητικοί όγκοι, ιδιαίτερα σε άτομα με γενικότερα προβλήματα υγείας, αλλά και σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί η ριζική κυστεκτομή εικ.5 ή όταν αυτή προτείνεται αλλά δεν γίνεται αποδεκτή, μπορεί να αντιμετωπίζονται και με συμπληρωματική ακτινοθεραπεία, μετά την διουρηθρική αφαίρεση. Όταν υπάρχει τοπική επέκταση της νόσου, έξω από την κύστη (στάδια pT3, pT4) ή υπάρχουν μεταστάσεις, μπορεί να ακολουθήσει συμπληρωματική χημειοθεραπεία ή και παρηγορική θεραπεία, όπως η ακτινοθεραπεία των οστικών μεταστάσεων.

Κύριο σύμπτωμα των όγκων της κύστης είναι στην πλειονότητα των περιπτώσεων η ανώδυνη, ολική αιματουρία, ενώ μπορεί να εκδηλώνονται και με ερεθιστικά από την κύστη συμπτώματα (συχνουρία, καύσος ή άλγος στην ούρηση, επιτακτική ούρηση), που επιμένουν ή υποτροπιάζουν γρήγορα μετά από συμπτωματική θεραπεία.

Επίσης μπορεί να υπάρχει δυσουρία, μειωμένη ένταση της ακτίνας των ούρων ενώ εκείνοι που εμποδίζουν ή αποφράσσουν την κάθοδο των ούρων από τον ουρητήρα μπορεί να εκδηλωθούν με συμπτώματα χρόνιας απόφραξης του νεφρού (νεφρικός πόνος βύθιος στην οσφυϊκή χώρα ή ψηλαφητή μάζα στην πλάγια κοιλιακή χώρα).
Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό και τα συμπτώματα, την εξέταση των ούρων (αιματουρία) όχι απαραίτητα και τον ανάλογο απεικονιστικό έλεγχο.

Θεραπεία

Εκτροπές των ούρων. Αντικατάσταση της ουροδόχου κύστης

Με τον όρο εκτροπή των ούρων (Urinary Diversion), ενοούμε τη μεταφορά ή μετακίνηση των ούρων από τη φυσιολογική τους έξοδο, που είναι η ουρήθρα, “προς άλλη κατεύθυνση μπορεί να γίνει σε όλα τα επίπεδα, του ανώτερου, του μέσου και του κατώτερου ουροποιητικού, προσωρινά, με τη χρήση καθετήρων ή και μόνιμα, όταν παραβλάπτεται η λειτουργία των νεφρών ή αφαιρείται κάποιο τμήμα της αποχετευτικής μοίρας.

Αρχίζοντας από επάνω προς τα κάτω, από τους νεφρούς προς την κύστη, παρουσιάζουμε τα συχνότερα είδη εκτροπών, στα οποία περιλαμβάνονται και οι διάφορες εγχειρήσεις για την αντικατάσταση της ουροδόχου κύστης, όταν αυτή πρέπει να αφαιρεθεί, όπως σε περιπτώσεις διηθητικών όγκων.εικ.6

Νεφροστομία

Είναι η εκτροπή των ούρων στο επίπεδο των νεφρών και γίνεται με τη χρήση διαφόρων καθετήρων. Αν υποθέσουμε ότι έχουμε έναν ασθενή με κώλυμα στον ουρητήρα, που παρεμποδίζει την κάθοδο των ούρων (ενσφηνωμένος λίθος ουρητήρα, διήθηση από παρακείμενο όγκο, απολίνωση στη διάρκεια κάποιας γυναικολογικής ή άλλης επέμβασης) και τα ούρα προκαλούν υδρονέφρωση, μπορούμε να προσφύγουμε στη διενέργεια νεφροστομίας.

Σήμέρα αυτό είναι εύκολο και γίνεται με τη βοήθεια των υπερήχων ή της αξονικής τομογραφίας, που μας απεικονίζουν το διατεταμένο καλυκοπυελικό, το οποίο και παρακεντούμε με ειδική βελόνη απευθείας από το δέρμα (διαόερμική παρακέντηση).

Ετσι τα ούρα παροχετεύονται μέσω του σωλήνα προς τα έξω, σε συσκευή συλλογής ούρων που εφαρμόζει στο ανοικτό άκρο της διαδερμικής νεφροστομίας ή η τελευταία τοποθετείται μέσα σε ειδική συσκευή συλλογής ούρων, που εφαρμόζεται και συγκολλάται αυτόματα στη θέση αυτή (σάκκος ουροστομίας).

Η νεφροστομία μπορεί να εφαρμόζεται και χειρουργικά, όταν παρεμβαίνουμε για την αποκατάσταση της αποφρακτικής βλάβης (διόρθωση στένωσης στην πυελοουρητηρική συμβολή για παράδειγμα) και χρειαζόμαστε την προσωρινή εκτροπή των ούρων, οπότε χρησιμοποιούμε καθετήρα Pezzer συνήθως ή Foley που τον τοποθετούμε στη νεφρική πύελο καΐτον εξωτερικεύουμε δια του νεφρικού παρεγχύματος και του κοιλιακού τοιχώματος.

Β. Ουρητηροστομία

Είναι η εκτροπή των ούρων με εξωτερίκευση και καθήλωση~του”οϋρήτήρα στο δέρμα, μετά από χειρουργική του αποκάλυψη. Γίνεται συνήθως στο κατώτερο τριτημόριο και το περιφερικό τμήμα του ουρητήρα απολινώνεται, ενώ το κεντρικό εξωτερικεύεται και συρράπτεται σε κατάλληλα δημιουργούμενο κυκλοτερές άνοιγμα (στόμα εκτροπής) του δέρματος, γύρω από το οποίο προσαρμόζεται ο σάκκος της ουροστομίας, για τη συγκέντρωση των ούρων.

Πολλές φορές, για την αποφυγή της επιπλοκής της στένωσης στο «στόμα» της εκτροπής, τοποθετείται στον ουρητήρα καθετήρας ανάλογου διαμετρήματος, που καθηλώνεται με ράμα στο δέρμα και διευκολύνει τη ροή των ούρων στο σάκκο της ουροστομίας.

Γ. Κυστεοστομία

Πολλές φορές σε ασθενείς με οξεία επίσχεση των ούρων, ιδιαίτερα συνεπεία κακώσεων της ουρήθρας ή στενωμάτων, που η τοποθέτηση ουρηθρικού καθετήρα είναι δύσκολη ή ανέφικτη, εφαρμόζουμε τη λεγόμενη διαδερμική υπερηβική κυοτεοστομία.

Υπάρχουν ειδικοί καθετήρες, διαμετρήματος 12,14 ή 16 Ch, εφοδιασμένοι με trocar, το οποίο βοηθά στην παρακέντηση της ουροδόχου κύστης, μετά από μικρό άνοιγμα στο δέρμα υπερηβικά, είτε τυφλά πάνω στη διατεταμένη κύστη που προβάλλει υπερηβικά είτε καλύτερα καθοδηγούμενη υπερηχοτομογραφικά.

Μετά την αφαίρεση του trocar, ο καθετήρας του οποίου το εσωτερικό άκρο κάμπτεται όπως το pig tail (ουρά ποντικού), καθηλώνεται στο δέρμα και τα ούρα παροχετεύονται σε συσκευή συλλογής των ούρων. Το ίδιο μπορεί να γίνει και με καθετήρα Pezzer, όταν πρέπει να προχωρήσουμε σε κάποια εγχείρηση στην κύστη, στον προστάτη ή στην ουρήθρα, που χρειάζεται ευρύτερη παροχέτευση για την απομάκρυνση τυχόν πηγμάτων ή για τον καλύτερο έλεγχο κάποιας αιμορραγίας.

Δ. Περινεϊκή ουρηθροστομία

Εφαρμόζεται μόνο σε εγχειρήσεις της ουρήθρας ή εγχειρήσεις αποκατάστασης του υποσπαδία, όταν θέλουμε να εκτρέψουμε τα ούρα από το πεδίο της πλαστικής μας, με την τοποθέτηση καθετήρα που παροχετεύει την κύστη, αλλά εξωτερικεύεται στο περίνεο.

Ε. Ουρητηρο-σιγμοειδοστομία

Είναι η εκτροπή των ούρων προς το σιγμοειδές έντερο, που γίνεται με την αναστόμωση των άκρων των ουρητήρων, σε ανάλογα ανοίγματα του τοιχώματος του εντέρου. Με τον τρόπο αυτό τα ούρα συγκεντρώνονται στον αυλό του εντέρου, όπου αναμειγνύονται με τα κόπρανα και αποβάλλονται με την πρώτη κένωση, κάθε φορά που χαλαρώνει ο έξω σφιγκτήρας μυς (κλασική ο-υρητηροσι-γμοειδοστομία).

Η μέθοδος αυτή τροποποιήθηκε τα τελευταία χρόνια, με σκοπό την αποφυγή των επιπλοκών της και στη θέση της αναστόμωσης των ουρητήρων με το έντερο, δημιουργείται προηγουμένως μία σφαιροειδής νεοκύστη, που ονομάζεται ορθο-σιγμοειδική νεοκύστη, διότι σχηματίζεται από το ανώτερο τμήμα του ορθού και από το χαμηλώτερο του σιγμοειδούς εντέρου. Το χρησιμοποιούμενο τμήμα του εντέρου διανοίγεται επιμήκως στο αντιμεσεντερικό του χείλος (αποσωληνοποιείται) και με την κατάλληλη συρραφή των έσω και έξω χειλέων μεταξύ τους, δημιουργείται η ορθοσιγμοειδική νεοκύστη, που παρουσιάζει πολύ χαμηλότερες ενδοαυλικές πιέσεις (μέχρι 20-25 cm στήλης HsO), αλλά και μεγαλύτερη χωρητικότητα, σύμφωνα με το νόμο του Laplace.

Ετσι τα ούρα μένουν στη θέση αυτή και δεν παλινδρομούν προς το εγκάρσιο και το ανιόν κόλο, όπου τα προϊόντα από τη διάσπαση της ουρίας απορροφώνται, με αποτέλεσμα την πρόκληση σοβαρών ηλεκτρολυτικών διαταραχών (υποκαλιαιμία) και οξέωσης.

Η σοβαρή αυτή επιπλοκή, η πύελο νεφρίτιδα καιη απώλεια του εντερικού περιεχόμενου (ακράτεια), που παρουσίαζαν οι ασθενείς με την κλασική μορφή της ουρητηροσιγμοειδοστομίας, αποτέλεσαν την αιτία της βαθμιαίας εγκατάλειψης της αρχικά (δεκαετίες 1970 και 1980) και της βελτίωσήςτης στη συνέχεια (από το 1992), με τη δημιουργία της ορθο-σιγμοειδικής νεοκύστης.

ΣΤ. Ουρητηρο-ειλεο-δερματική αναστόμωση

Αποτελεί τον πλέον διαδεδομένο τρόπο εκτροπής των ούρων, σε περιπτώσεις αφαίρεσης της ουροδόχου κύστης για καρκινώματα, πριν την περίοδο των καλούμενων σύγχρονων τρόπων εκτροπής των ούρων και αντικατάστασης της ουροδόχου κύστης, που άρχισε στην αρχή”0!ζ δεκαετίας του 1980.

Μέχρι τότε αποτελούσε τον χρυσό κανόνα σε περιπτώσεις κυστεκτομών, ενώ συνεχίζει να εφαρμόζεται ακόμη και σήμερα σε εξειδικευμένες περιπτώσεις, όπως σε υπερήλικες, σε ασθενείς με γενικώτερα προβλήματα υγείας ή ασθενείς με μικρή επιβίωση, που πρέπει να υποβληθούν σε κυστεκτομή.

Με τον τρόπο αυτό τα ούρα εκτρέπονται προς το δέρμα της κοιλιάς, όπου δημιουργείται κυκλοτερές άνοιγμα (το στόμα της εκτροπής), όπου καθηλώνεται το ένα άκρο (περιφερικό) έλικας λεπτού εντέρου, μήκους 20-25 εκ. που απομονώνεται από τη συνέχεια του τελικού ειλεού.

Στο άλλο άκρο της έλικας, το κεντρικό που συρράπτεται, αναστομώνονται τελικοπλάγια οι δύο ουρητήρες και έτσι τα ούρα τους, με την παρεμβολή της ειλεακής αυτής έλικας φθάνουν στο στόμα της εκτροπής (ουρητηρο-ειλεο-δερματική αναστόμωση).

Ζ. Σύγχρονοι τρόποι και μέθοδοι αντικατάστασης της κύστης. (Εγκρατείς δερματικές και ορθότοπες νεοκύστεις).

Στη διάρκεια τηςτελβυταίας εικοσαετίας έχουν επικρατήσει και εφαρμόζονται οι νεοκύστεις με εγκράτεια των ούρων. Τμήματα του λεπτού ή του παχέος εντέρου, που απομονώνονται με το μεσεντέριό τους, αποσωληνοποιούνται αρχικά και επανασυρράπτονται στη συνέχεια, ώστε να δημιουργηθούν νεοκύστεις με σφαιροειδές σχήμα (neobladder ή pouch στην αγγλική γλώσσα).

Η μετατροπή αυτή προσφέρει στις νεοκύστεις από έντερο, μεγαλύτερη χωρητικότητα και μικρότερες ενδοαυλικές πιέσεις, γεγονός που βοηθά στην αντιπαλινδρομική τους σύνδεση με τους ουρητήρες, αλλά και στην εγκράτεια τους. Τα ούρα που κατέρχονται από τους ουρητήρες, συσσωρεύονται στην κύστη και δεν παλινδρομούν προς τους νεφρούς, ενώ ο σωληνοειδής μηχανισμός εγκράτειας, που σχηματίζεται από επιπλέον τμήμα εντέρου και παρεμβάλλεται μεταξύ της νεοκύστης και του δέρματος της κοιλιάς, επιτρέπει την παραμονή των ούρων στη νεοκύστη και προσφέρει στον ασθενή τη δυνατότητα να την αδειάζει με αυτοκαθετηριασμούς.

Για τη δημιουργία των εγκρατών αυτών δερματικών νεοκύστεων εικ.7(continent neobladder ή continent pouch), έχουν χρησιμοποιηθεί το ανιόν κόλο (Indiana pouch, Mainz pouch) και ο τελικός ειλεός (Koch pouch, Heal “W” neobladder) με πολύ καλά αποτελέσματα και προσφέρουν ποιότητα στη ζωή των άτυχων ασθενών, που δεν χρειάζεται να φέρουν τις συσκευές συλλογής των ούρων, προσκολλημένες γύρω από το στόμα της εκτροπής.

Όταν αντιλαμβάνονται την πληρότητα της νεοκύστης, την αυτοκαθετηριάζουν και αδειάζουν το περιεχόμενο της, επιτρέποντας να πληρωθεί και πάλι με τα κατερχόμενα από τους ουρητήρες ούρα.Λίγα χρόνια αργότερα, οι νεοκύστεις, από τμήματα του δεξιού κόλου, του ειλεού ή του σιγμοειδούς, χρησιμοποιήθηκαν και ως ορθότοπες νεοκύστεις (orthotopic neobladders), και τοποθετούνται στη θέση της αφαιρεθείσας, την ορθή θέση, εξ ου και η ονομασία τους

Ταξινόμηση TNM στους όγκους της ουροδόχου κύστης

Ορισμοί TNM

Κεντρικός όγκος (Τ)

• TX: Ο πρωτογενής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί
• Τ0: Δεν υπάρχουν ενδείξεις πρωτοπαθούς όγκου
• Ta: Μη διηθητικό θηλώδες καρκίνωμα
• Tis: Καρκίνωμα in situ (δηλ. επίπεδος όγκος)
• T1: Ο όγκος διεισδύει στον υποεπιθηλιακό συνδετικό ιστό
• Τ2: Ο όγκος διεισδύει στους μύες
  pT2a: Ο όγκος διεισδύει στον επιφανειακό μυ (εσωτερικό μισό)
  pT2b: Ο όγκος διεισδύει σε βαθύ μυ (εξωτερικό μισό)
• Τ3: Ο όγκος διεισδύει στον περιακρορριζικό ιστό
  pT3a: Μικροσκοπικά
  pT3b: Μακροσκοπικά (εξωθηλιακή μάζα)
• T4: Ο όγκος εισβάλλει σε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: προστάτης, μήτρα, κόλπος, πυελικό τοίχωμα ή κοιλιακό τοίχωμα
• Τ4α: Ο όγκος διεισδύει στον προστάτη, τη μήτρα, τον κόλπο
• Τ4β: Ο όγκος προσβάλλει το πυελικό τοίχωμα, το κοιλιακό τοίχωμα

[Σημείωση: Η κατάληξη “m” πρέπει να προστεθεί στην κατάλληλη κατηγορία Τ για να δηλώσει πολλαπλές βλάβες. Το επίθημα “is” μπορεί να προστεθεί σε οποιαδήποτε Τ για να υποδηλώσει την παρουσία σχετιζόμενου καρκινώματος].

Περιφερειακοί λεμφαδένες (N)

• NX: Περιφερειακοί λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν
• Ν0: Δεν υπάρχει μετάσταση περιφερειακών λεμφαδένων
• Ν1: Μετάσταση σε ένα μόνο λεμφαδένα 2 cm ή μικρότερο στη μεγαλύτερη διάσταση
• Ν2: Μετάσταση σε ένα μόνο λεμφαδένα μεγαλύτερο από 2 cm αλλά 5 cm ή μικρότερο στη μεγαλύτερη διάσταση- ή πολλαπλούς λεμφαδένες 5 cm ή μικρότερους στη μεγαλύτερη διάσταση
• N3: Μετάσταση σε λεμφαδένα μεγαλύτερο από 5 cm στη μεγαλύτερη διάσταση

Απομακρυσμένη μετάσταση (Μ)

• MX: Η απομακρυσμένη μετάσταση δεν μπορεί να εκτιμηθεί
• Μ0: Δεν υπάρχει απομακρυσμένη μετάσταση
• M1: Μακρινή μετάσταση